Código do Cliente / Customer code

Nome do Médico* / Surgeon's Name*

País* / Country*

E-mail do Médico* / Surgeon's Mail*

Telefone do Médico* / Doctor's Phone*

E-mail do Consultor Mediphacos / Mediphacos Representative’s Mail

Nome do Paciente* / Patient’s Name*

Sexo / Patient gender

—Escolha uma opção—Masculino/MaleFeminino/Female

Data de Nascimento* / Date of Birth*

Data da Cirurgia* / Surgery Date*

Ocupação / Occupation

Olho* / Eye*
—Escolha uma opção—Olho direito/Right EyeOlho esquerdo/Left Eye

Refração dinâmica* / Dynamic Refraction*

Acuidade visual* / Visual Acuity*

AVSC/UDVA

AVCC/SCVA

Acuidade Visual Estenopeica* / Stenopeic visual acuity*

Correção em Uso (AO)* / Correction in use (Both eyes)*

Refração Cicloplégica (AO)* / Cycloplegic Refraction (Both eyes)*

Mapa Topográfico* / Topographical Map*

Pupila em Condição Mesópica* / Pupil in Mesopic Condition*

Técnica cirúrgica* / Surgical Technique*
ManualFemto

Equipamento* / Equipment*
Cirurgia Manual/Manual SurgeryiFS 60iFS 150FS 200LDV Z2LDV Z4LDV Z6LDV Z8VisumaxVictusFemtecTechnolas 520FSiramaOutro

Mapa Paquimétrico* / Pachymetry Map*

Outros Arquivos / Other Files

Procedimentos oculares prévios / Previous ocular procedures

Sim/YesNão/No

Especifique (Tipo e Data)* / Specify (Type and Date)*

Usuário de LC / Contact lens wearer
Sim/YesNão/No

Tolerante a LC / CL Tolerant

Sim/YesNão/No

LC Descontinuada antes dos exames? Quantos dias?* / CL wear discontinued before exams? How many days?*

Opacificações centrais da córnea? / Central corneal opacities?

Sim/YesNão/No

Alguma outra patologia ocular? Especifique* / Any other ocular pathology? Specify*

Doença atópica concomitante? / Concurrent atopic disease?

Sim/YesNão/No

Gravidez atual ou recente? / Current or recent pregnancy?

Sim/YesNão/No

Precedimentos secundários planejados / Secondary procedures planned

CXLLIO Fácica/Phakic IOLPRKNenhum/NoneOutro/Other

Outro procedimento? Especifique* / Other? Specify*

Notas importantes de outras patologias ou indicações de outros procedimentos corneanos/Important notes about other pathogies or indication of other corneal procedures

Nota / Note

Devido ao fato do planejamento ser feito por um profissional especializado que avalia cada caso individualmente. Nosso objetivo é enviar a sugestão do plano cirúrgico em até 72 horas. Feriados e Final de Semana não contam para este prazo.

The planning is done by a skilled professional who evaluates each case individually. Our goal is to send the surgical plan suggestion within 72 hours. Weekends and holidays do not count for this term.